一.什么是股骨头坏死股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死,是由多种病因共同作用引起的股骨头血液供应破坏或骨细胞变性,进而导致骨的有活力成分(骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞)死亡引起的复杂病理过程。是一种常见的难治性骨关节疾病。二.股骨头坏死的病因引起股骨头坏死的原因是多种多样的,但是最主要的、常见的有以下三大原因:第一,长期使用激素。近20年期间激素性股骨头坏死占所有股骨头坏死的接近一半,所以这类股骨头坏死在临床中是极其常见的。有一些患有免疫性疾病的患者,比如说系统性红斑狼疮、类风湿、干燥综合征等,在某些情况下必须应用激素才能控制病情,这时激素的使用是不可避免的。但是,有一些朋友盲目的相信街头巷尾所谓的“偏方”或者“祖传秘方”,这些药物中很可能就含有激素,所以用了之后可能能暂时缓解症状,但因激素的用量及用法不正确导致我们今天所谈的股骨头坏死,所以,“激素”猛于虎也,平时用激素或者含激素药物的时候一定要在医生的指导下应用,当然,更不能轻信所谓的“偏方”或者“祖传秘方”。骨头坏死病程进展快,多数病人发生股骨头坏死后2年左右便发生股骨头塌陷,因此股骨头坏死致残率较高,严重降低了人们的生活质量,第二,长期酗酒。酒精性股骨头坏死在西方国家中更为常见。适量的饮酒可以促进血液循环,能缓解精神紧张,减少应激相关性疾病,尤其是心血管疾病的发,但是如果长期、大量的酗酒可以对我们的健康产生极大的危害,比如脂肪肝、胰腺炎、记忆力减退等,当然还有我们今天谈的股骨头坏死,酒精导致血液粘滞度增加造成骨微循环障碍而致股骨头坏死。酒这个东西就是把双刃剑,我们一定要把握好这个“度”,所以为了大家的健康,我们建议酗酒的朋友们最好戒酒,实在有困难的我们建议每天的白酒总量不要超过2两。第三,髋部创伤,其中最常见的是股骨颈骨折。股骨颈骨折可以直接影响股骨头局部的血运供给,从而导致股骨头坏死。股骨颈骨折的患者中有1∕3的人发生股骨头坏死,对于发生股骨颈骨折的患者一定要及时的到正规的医院进行处理,不可拖延,以免延过骨折复位的最佳时机。尤其对60岁以上的老人,如果发生跌倒,而且髋部有不适的,去附近的医院拍个髋关节的片子是非常必要的,以免延误诊断,错过最佳治疗窗口。三.股骨头坏死的诊断股骨头坏死多表现为髋关节或其周围组织的隐痛、钝痛,严重影响患者的生活质量和劳动能力。病变分为早期和晚期。因病变早期症状轻微、隐匿,易被患者和部分医生忽视,因此很多患者在明确诊断时已为病变晚期,从而丧失了早期保留股骨头治疗的最佳时机,只能接受人工关节置换手术治疗。因此,早期正确的诊断对股骨头坏死患者十分必要。早期诊断股骨头坏死并不难,重点在于当患者出现髋部疼痛不适的症状时,应及时就医,经专业医生询问病史、仔细查体后认真分析,并通过适当的检查即能够确定或排除股骨头坏死。目前主要的检查方法包括X线检查、CT检查、核素扫描和磁共振检查等。其中磁共振的敏感性高,特别在对早期的股骨头坏死检查时,磁共振检查具有极高的诊断价值。四.股骨头坏死的分期股骨头坏死的分期对其治疗是有决定意义的。应拍摄髋关节X线、CT和MRI。股骨头坏死的分期有很多种方法。但患者比较易于理解的还是传统的Ficat分期。表现分为4期。一期:X线表现正常二期:股骨头外形正常,但有明显的骨修复表现(囊性变和骨硬化)三期:软骨下骨塌陷(股骨头变扁)四期:关节间隙狭窄、关节塌陷及髋臼继发性退变(囊性变,边缘骨赘形成,软骨破坏) 1期和2期的属于早期,可以采取保股骨头治疗;若出现股骨头塌陷(3期或4期),就是晚期了,只能采用人工髋关节置换手术。五.股骨头坏死的治疗(一)非手术治疗 1.制动包括卧床和下肢牵引等各种减少或避免负重的措施,通过降低股骨头的负重以利于股骨头自身修复,下肢持续牵引可以减轻股骨头表面所受的压力,效果明显优于单纯的卧床。 2.脉冲电磁场疗法80年代初,许多学者开始使用脉冲电磁场疗法治疗ANFH,实验证实,电磁场可延缓股骨头塌陷进程,不失为一种手术前治疗的选择,但仍缺乏长时间的随访资料,其作用机理尚需进一步研究。 3.高压氧(HBO)疗法是一种无创的物理治疗手段,已广泛应用于临床,众多研究表明,HBO结合其他非手术治疗或手术治疗是治疗早期ANFH最佳选择之一。 4.介入治疗介入治疗是在电视x线机监视下,将溶栓、解痉及扩血管等药物直接注入供给股骨头血运的血管如旋股内、外动脉等,以达到治疗目的。局部应用以上药物可以改善股骨头的血供,降低骨内压,促进坏死骨吸收及新骨形成,创造利于骨坏死区修复的环境。大多数报道介入法治疗ANFH疗效有效。这些研究大多从症状及血管造影等方面去判定疗效,对于患者症状及远期疗效随访较少。 (二)手术治疗 1.髓芯减压术加单纯骨移植术髓芯减压加单纯骨移植取得较好的疗效。应用带血管蒂的骨移植是针对ANFH的病理改变而采用的治疗方法,能有效地做到股骨头内减压,迅速恢复股骨头内血运、负重区的支撑和诱导成骨的作用。带血管蒂的腓骨骨移植对于坏死区较局限,关节面无塌陷或塌陷小于3mm的病人疗效是肯定的,但手术复杂,需要取自己的腓骨,而且要在显微镜下吻合血管。最新的钽棒植入术完全可以代替自体腓骨,有较好的临床疗效,我院自2008年由本人首先开展以来,取得了良好的疗效。 2.截骨ANFH患者的骨坏死速度超过其修复速度,股骨头的力学性能明显下降,难以承受正常的载荷,如果坏死位于负重区,那么股骨头很容易发生塌陷。截骨术的原理就是通过截骨改变股骨头的负重力线,将坏死区从负重区旋转到非负重区,使有活力的骨处于负重区,从而为自身修复提供一个良好的环境。由于改变了患肢的长度和力线,许多病人出现跛行。截骨也使髋关节置换术变得更加困难。因此,要严格选择好适应证,截骨术主要适用于I-III期的年轻患者。 3.股骨头表面置换术这种方法实际上是部分的半球表面置换,股骨头表面假体由钴铬合金制成,其作用是恢复股骨头的球面形状。该方法被认为是中晚期股骨头坏死行全髋关节置换的一种过渡方法,优点是:(1)仅切除股骨近端退变的软骨和软骨下死骨,对髋臼影响小、创伤小。股骨头颈正常骨得以保留,不影响远期行髋关节融合术或全髋关节置换,推迟行全髋关节置换的时间;(2)保留股骨骨质并避免使用股骨柄从而减少了植入异物总量 和感染机会。 4.人工关节置换术人工关节置换术包括人工股骨头置换术和全髋关节置换术(THA)。人工股骨头置换因其寿命短、翻修率高,给日后的THA增加难度等而被大多数学者废弃。晚期股骨头坏死患者行THA是公认的有效方案。可明显缓解疼痛,改善关节功能。
人工髋关节置换术及术后康复 人工髋关节置换术是指采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料,根据人体关节的形态、构造及功能制成人工关节假体,通过外科技术植入人体内,代替患病关节功能,达到缓解关节疼痛,恢复关节功能的目的。人工关节置换术是二十世纪最成功的骨科手术之一,它让无数患有终末期骨关节疾病的病人重新恢复正常的生活。2007年权威医学杂志《Lancet》发表的评述性文章,将人工髋关节置换术称为“世纪性的手术”(The Operation of The Century)。一、适应症:1. 股骨颈骨折;2. 股骨头坏死;3. 骨性关节炎;4. 类风湿性关节炎;5. 先天性髋关节发育不良;6. 强直性脊柱炎;7. 髋部肿瘤;8.其他一些少见的疾病,如:代谢性疾病,关节感染性疾病,创伤性关节炎等。二、手术前准备: 医生在术前会对病人进行全面的检查,包括:体格检查、化验检查、各种辅助检查等,全面评估病人的身体状况以决定是否病人适合手术,以及制定手术计划,降低术后发生并发症的机率。三、手术情况 目前,一个优秀的关节外科医师手术时间约1小时左右完成人工关节置换,恢复病人的髋关节功能。四、术后康复1、功能锻炼术后第1天 应平卧,6小时内不宜用枕头。术后当天即可进行踝关节主动屈伸活动,促进下肢血液回流,减少深部静脉血栓形成的机会。术后第2天病床可摇升至30°,主动进行踝关节屈伸练习及股四头肌等长收缩,以保持肌肉张力。术后3~4天病床可摇升至60°,主动进行髋膝关节的屈伸练习和直腿抬高练习,增加静脉回流,防止股四头肌萎缩。注意屈髋应小于70度,下肢不要内收。经拍片复查后,可在陪护下,下地活动。术后一周进行坐位到立位练习,重心移至健侧,双手撑床,保持患腿外展,慢慢将患肢移到地下,再将健肢移到地下,坐于床边。然后通过双拐支撑站起,进行行走练习。2. 具体锻炼方法:1)伸髋:A、收紧臀肌,略做臀部抬高动作,保持五分钟。B、伸直膝,关节向后伸展下肢。2)屈髋:A、卧位,向臀部激动足跟,注意屈髋不大于90度。B、站立,注意屈髋不大于90度。3)伸膝:抬起一条腿约15厘米,保持5秒钟,再换一条腿,重复10次。4)髋外展:A、卧床保持足趾向上,下肢伸直,向外展开下肢。B、站立时下肢伸直,向外展开下肢,保持5秒钟,重复10次。5)下床的正确姿势l 将患肢移近床沿l 将小腿慢慢下降l 尽量不要将体重放在患侧l 健侧手扶助行器,患侧手扶床沿,慢慢站立。6)用拐杖的正确姿势l 站立先出左拐l 迈右脚l 出右拐l 迈左脚五、预防并发症1、预防脱位。术后半年之内特别要强调。1)髋关节屈曲不超过90度: 包括坐起时身体弯曲不超过90度(不要坐矮凳,坐便器,沙发等,弯腰时不超过90度。)2)不过度内收患肢: 包括不要翘二郎腿,站立时不要将患肢交叉到对侧,侧卧睡眠时,两腿之间必须夹一个厚枕头。3)不过度外旋患肢:不在床上盘腿坐。2、预防静脉血栓:尽早开始功能锻炼是预防静脉血栓的根本措施。3、预防肺部感染:嘱病人坐起,鼓励咳嗽,以防止坠积性肺炎。4、行关节置换后,全身任何地方感染都必须积极治疗,以防止细菌经血液转移到关节处引发关节感染。五、术后随访 术后1个月、3个月、6个月、12个月,以后每年一次来医院做一次常规随访检查和X线拍片。随访的目的在于指导患者进一步的康复训练,以达到手术的最佳效果。 请注意,每一位病人都有其自己本身的特殊情况和条件,功能锻炼的具体方法应在您的手术医生的指导下进行,以上内容仅供参考。
我的第一篇科普文章就是想介绍一下膝关节置换术及术后康复。随着我国逐渐步入老龄化社会,老年性骨关节炎越来越多。但老年人普遍害怕手术,而且因为目前住院时间缩短,确有一部分患者术后因功能锻炼没跟上而没有达到预期手术效果,手术很成功,但效果不理想。十分遗憾!膝关节置换术确切的说应该叫膝关节表面置换术。手术是将已经破坏的关节表面去除,用合金和高分子材料置换。目标是解除关节疼痛、改善关节功能、纠正关节畸形和获得长期稳定。主要适应证包括:1.退变性膝关节骨关节炎(OA):老年性膝关节OA占全膝置换术的最大比例。2.类风湿性关节炎(RA)和强直性脊柱炎(AS)的膝关节晚期病变:RA或AS常可累及双侧膝,关节。3.其他非感染性关节炎引起的膝关节病损并伴有疼痛和功能障碍。如大骨节病、血友病性关节炎等。4.创伤性骨关节炎:严重涉及关节面的创伤后的骨关节炎,如粉碎性平台骨折后关节面未能修复而严重影响功能的病例以及因半月板损伤或切除后导致的继发性骨关节炎等。5.大面积的膝关节骨软骨坏死或其它病变不能通过常规手术方法修复的病例。6.感染性关节炎后遗的关节破坏,在确认无活动性感染的情况下,可作为TKA的相对适应证。7.涉及膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好的关节功能重建的病例。此类病例可能需要特殊定制的假体。膝关节置换术后功能康复:人工全膝关节置换术是一种疗效十分确切的手术,只把手术成功寄托在手术技术上而不进行有效的康复训练,则不能达到手术应有的效果。对于膝关节置换术来说,功能锻炼与手术具有同等重要的作用,它关系到今后膝关节的功能和活动度。在医生的指导下,功能锻炼开始得越早越好。功能锻炼应以主动活动为主,被动活动为辅。练习膝关节伸直与屈曲一样重要,甚至更加重要。早期活动时感到疼痛是正常的,不能因怕疼而不敢活动,失去最佳的练习活动期(术后一周之内),而影响膝关节的功能。术后康复的目的在于通过早期功能训练,恢复患者肢体的功能和生活自理的能力。可以参考如下方法: 踝泵动作:麻醉苏醒后即可开始足和踝关节伸屈活动,每次2~3分钟,每小时2~3次。 股四头肌练习:术后第二天,开始进行股四头肌练习以保持肌肉的张力。尽力背伸踝关节,伸直膝关节做抬腿动作,持续5秒,放松5秒后再重复,直至大腿肌肉感到疲劳为止。 伸膝抬高练习:下肢伸直,如同作股四头肌练习,将腿抬离床面十几厘米,维持5~10秒钟,慢慢放下,重复此动作,直到大腿感到疲劳为止。也可以在坐位时做直腿高举练习,通过收缩大腿肌肉,使膝关节伸直并保持5~10秒。 伸膝练习:仰卧位,在足跟上方放一小枕头使足跟悬空,收缩大腿肌肉,使膝关节完全伸直,并力图使膝关节后方接触到床垫,维持10~15秒,重复此动作,直到大腿肌肉感到疲劳为止。 压腿练习伸直功能:膝关节屈曲挛缩畸形的患者,取站立或平卧位,足跟置于约30cm的软垫上,自己或他人双手放于大腿的远端,均匀持续用力按压至膝关节后方有牵拉感和疼痛感时维持3min,两腿交替进行,每天5次。 足跟滑移屈膝练习:引流管拔掉后开始。仰卧,使足底在床上向臀部滑动,同时使膝关节屈曲到最大限度,并在此位置保持5~10秒钟,重复多次,直到腿部感到疲劳为止。 坐位辅助屈膝练习:下地后开始, 坐在床旁或椅上,慢慢将膝关节自然下垂屈曲到到最大限度。然后将一侧足移至另一侧足的背部,利用重力压迫使膝关节再尽量屈曲,并维持5~10秒钟,重复多次,直到腿部感到疲劳为止。 早期下地活动 术后第二天即可在医生的指导下,下地练习站立。术后第3~4天,术后炎症反应消退后,即可开始做短距离步行练习。这些早期练习有助于重获膝关节周围肌肉力量、改善关节活动度和恢复平衡协调性。 步行练习 正确的步行是帮助膝关节恢复的最好方法,开始时需要借助步行器或拐杖行走。首先在直立时应感到舒适并能保持平衡,然后先把步行器或拐杖向前移动少许距离,术侧膝关节伸直向前移动,先使足跟着地,身体前移,再将足部放平,最后由足趾离地。行走频率、步伐距离及速度要均匀。当肌力和耐力都增加以后,可以逐步延长步行时间。 上下楼梯 上下楼梯需要力量和协调能力,是增强肢体力量和耐力的最好锻炼,开始需要有人帮助,直到重新获得足够的力量和平衡协调性为止。 下蹲练习负重下蹲。50-100次/日(以膝关节无痛为原则), 在关节屈曲已超过90度后,开始练习。由于病人的体质、病情、心理素质、主观要求、手术过程等不尽相同,全膝关节置换术后康复应因人而异。另外,由于接受全膝关节置换的病人均有膝关节长期疼痛、畸形和功能障碍的病史,因此功能锻炼应掌握循序渐进的原则,切忌操之过急,避免发生不应有的损伤。